小兒急性感染性發熱｜一文讀懂

在昨天發布的《發熱不會燒壞腦子，但這些危險信號要小心……》（此處是傳送門）中我們淺談了發熱定義、機制、常見的病因、對機體的影響以及危險預警信號。

今天，本文將重點討論兒童急診和門診常見感染性發熱的診治思路。

文章很長，全是重點，先看提要

一、發熱類型

二、伴隨癥狀與體征

1.缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

2.伴皮疹

3.伴結膜充血

4.伴呼吸道癥狀與體征

5.伴淋巴結腫大

6.伴骨/關節腫痛

7.伴循環系統癥狀/體征

8.伴消化系統癥狀和體征

9.伴泌尿道癥狀與體征

10.伴神經系統癥狀或體征

11.伴血液系統癥狀/體征

三、血常規及CRP在發熱疾病中的應用

1.什么時候檢查血常規？

2.血常規/CRP能區分細菌感染還是病毒感染嗎？

3.如何解讀血常規？

四、血清學和病原學檢查

五、診斷性治療

大量研究表明，感染性疾病是兒童發熱的首要原因，對于5歲以下兒童尤甚。

急性感染性疾病的診治，包括2個方面——定位和定因，也就是鑒別感染部位和感染的病原體種類。

定位和定因，主要依據5個方面：

一看發熱類型：不同疾病具有不同的發熱類型，如稽留熱、弛張熱，但由于經常受到藥物干擾，有時候較難確定熱型；

二看伴隨癥狀和體征：根據不同系統癥狀與體征，考慮相應系統的感染；

三看常規檢查和炎癥指標：根據血常規和炎癥指標，可對感染類別做出初步判斷，尤其對于小嬰兒準確性更高；

四看血清學和病原學檢查：不同季節，常有不同的病原體流行，結合臨床表現及流行病學特點，可予針對性檢測，確定病原種類；

五看診斷性治療：如果經過上述步驟，仍無法明確，可根據上述綜合信息，予診斷性治療，再評估診斷。

一、發熱類型

稽留熱多見于傷寒、副傷寒、川崎病、腺病毒感染和大葉性肺炎等；

弛張熱多見于敗血癥、局灶性化膿性感染（如化膿性扁桃體炎）、風濕熱、感染性心內膜炎、幼年特發性關節炎等；

間歇熱多見于瘧疾（間日瘧、三日瘧）；

不規則發熱見于膿毒癥、風濕熱、惡性瘧疾和滲出性胸膜炎等；

波浪熱見于布魯氏菌病、淋巴瘤、周期性發熱等。

二、伴隨癥狀與體征

伴隨癥狀與體征，是確定患兒感染部位的重要參考。對于兒童感染性疾病來說，最常見的是呼吸道感染，其次是消化道感染，再次是泌尿道感染及神經系統感染，少數為心血管系統感染。

1缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

如果患兒體溫很高，缺乏伴隨癥狀和體征，一般情況好，精神、胃納等正常，常見于幼兒急診的發熱期；隨著病情發展，逐漸出現耳后及枕后淋巴結腫大，熱退后可出皮疹。筆者稱之為“幼兒急疹紅細密，熱退疹出一天齊”。

而對于缺乏呼吸系統癥狀、消化系統癥狀的小嬰兒來說，要特別注意尿路感染和神經系統感染的可能。應提高警惕，注意體格檢查，行必要的檢查以鑒別。

2伴皮疹

發熱伴有皮疹，多見于感染性疾病，也可見于非感染性疾病。首先第一步需要區分是出血性皮疹還是充血性皮疹。

■出血性皮疹多見于流腦、敗血癥、感染性心內膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒等。少數情況下特發性血小板減少性紫癜（多數無發熱），也可因合并感染而出現發熱和出血性皮疹。類似情況還見于過敏性紫癜，應詳細鑒別。

■兒科更常見的是充血性皮疹，如風疹、水痘、猩紅熱、天花、麻疹、傷寒、藥物疹、幼兒急疹、手足口病等等。關于這類疾病，筆者曾在《我看過最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》里詳談（此處有傳送門）。

充血性皮疹，還可見于傳染性單核細胞增生癥、腸道病毒感染等。

其他伴有皮疹的疾病還包括葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）、Steven-Johnson綜合征、川崎病、系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎、皮肌炎、結節性多動脈炎等，此類疾病臨床特征明顯，但因為少見而容易被忽略。

3伴結膜充血

可見于川崎病、鉤端螺旋體病、腺病毒所致的咽結膜熱等。

4伴呼吸道癥狀與體征

伴有咳嗽、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、喘息、呼吸困難等癥狀與體征，常見于各種呼吸道感染，是臨床最常見的發熱的病因。

包含的病種繁多，急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等等。呼吸道疾病最常見的病原體是病毒，其次是細菌，少見的情況還包括結核桿菌等特殊病原體。此類疾病臨床多見，不復贅述。

5伴淋巴結腫大

見于傳染性單核細胞增生癥、淋巴結炎、風疹病毒感染、血液腫瘤和川崎病等。淋巴結炎多有鄰近組織感染導致的反應性、化膿性或結核性淋巴結腫大，應注意鑒別區分。

6伴骨/關節腫痛

見于化膿性關節炎和骨髓炎，此類患兒多見于年長兒，多有外傷史。還可見于白血病、系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎和過敏性紫癜等等。

7伴循環系統癥狀/體征

見于感染性心內膜炎（發熱+心臟雜音，有瓣膜病患兒更易發生）、心包炎（包括化膿性和結核性，常有胸悶、胸痛，聽診心音遙遠或低鈍）和心肌炎（大兒童表現為嘔吐、精神疲倦、胸悶、胸痛、心慌等，不典型，常漏診）。

此外，值得一提的是：

如果患兒發熱同時出現心率快、血壓低、CRT延長、指端冷、反應差等循環障礙表現，需要警惕感染性休克、膿毒血癥性休克可能，這種情況多見于嚴重血源性感染、尿路感染等革蘭氏陰性菌感染。

8伴消化系統癥狀和體征

消化系統感染在兒科感染性疾病僅次于呼吸系統感染，消化道癥狀及體征也可見于呼吸系統感染性疾病。常見的癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝脾腫大和黃疸等。

■如伴有腹痛，應該第一時間鑒別外科疾病，注意根據疼痛部位、性質、程度和體格檢查，鑒別急腹癥（闌尾炎、腸套疊、胰腺炎、壞死性小腸結腸炎、腸梗阻和膽囊炎等）。

鑒別外科急腹癥時，應注意大便情況，必要時行彩超或放射線檢查鑒別。

■如伴有腹瀉，首先應根據大便外觀及常規，鑒別是侵襲性還是非侵襲性病原體感染。

如果為稀爛便或稀水便，大便沒有粘液、血絲，大便常規正常，則考慮為非侵襲性病原體感染；反之則考慮侵襲性病原體感染。

此外，胃腸型感冒也常出現嘔吐、腹痛及腹瀉等癥狀，應注意鑒別。

■伴有肝脾腫大、黃疸者，可見于病毒性肝炎早期、鉤體病、血吸蟲病、急性膽管炎、敗血癥和傳染性單核細胞增生癥等。

需要特別注意的是：

爆發性心肌炎有時候可表現為嘔吐，還常伴有精神差、循環障礙及胸悶胸痛等癥狀，因而以嘔吐為主訴的患兒應該警惕心肌炎。

9伴泌尿道癥狀與體征

大兒童，出現泌尿系感染，可有明顯的尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激征表現。

但值得一提的是：

泌尿系統感染更多見于小嬰兒，多數缺乏典型的泌尿系統癥狀，而表現為單純高熱，或伴有循環障礙表現。

因此，臨床上如果遇到小嬰兒發熱，但是缺乏呼吸系統、消化系統癥狀者，應特別注意尿路感染的可能。甚至有文獻推薦1歲以下嬰幼兒，不明原因發熱需要常規檢查尿液分析。

更需提醒的是：

如果小嬰兒出現不明原因發熱（無呼吸、消化癥狀），查血常規及CRP認為細菌感染可能性大，在使用抗生素之前，應該鑒別尿路感染，避免因使用抗生素而掩蓋尿路感染而影響預后。

由于解剖結構的差異，嬰幼兒尿路感染多見于女性患兒。如果男性患兒出現尿路感染，或者女性患兒多次出現尿路感染，應特別注意排除泌尿道發育畸形的可能。

10伴神經系統癥狀或體征

兒童常見的神經系統表現包括頭痛、噴射性嘔吐、昏迷、驚厥、腦膜刺激征、共濟失調、運動障礙、嬰幼兒前囟隆起或骨縫增寬等。

常見的疾病包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、小腦炎、脊髓炎等。

值得提醒的是：

由于發熱，患兒經常會出現精神疲倦。家長可能會告訴醫生患兒睡眠明顯增多，肢體活動減少，應注意是否為嗜睡、肢體活動障礙可能。

此外，自身免疫性腦炎還可以表現出精神癥狀，出現幻視幻聽、性格改變、煩躁不安等改變，常會被誤診為精神疾患，需要進一步鑒別。

其他系統疾病炎癥有時候，也可出現神經系統癥狀。如患兒出現明顯頭痛、嘔吐，而無其他神經系統表現，應考慮到鼻竇炎可能。

11伴血液系統癥狀/體征

發熱伴皮膚瘀點、瘀斑，可見于流腦、鉤體病、腎病綜合征出血熱、DIC等；也可見于過敏性紫癜、ITP合并感染。

三、血常規及CRP在發熱疾病中的應用

由于多數情況下，家屬比較難以接受靜脈采血檢查，因此通過末梢血檢查血常規及CRP成為臨床常用的手段，具有方便、高效及快捷等特點。

但需要提醒的是：

末梢血有時候比較容易血液濃縮，結果解讀時要特別注意鑒別。

1什么時候檢查血常規？

2016年不明原因發熱的指南建議：一般情況良好的病因不明急性發熱、新生兒發熱12h之后較12h之前，行血常規檢查診斷嚴重細菌感染的敏感性和特異度更優（1D級證據）。

而對于其他年齡段的兒童，指南沒有給出建議。

2血常規/CRP能區分細菌感染還是病毒感染嗎？

許多兒科臨床醫生喜歡根據血常規白細胞（WBC）是否升高及中性粒細胞比例（NE），來判別是細菌感染，還是病毒感染。那么，血常規及CRP能區分細菌感染還是病毒感染嗎？有兒科私立診所大V曾刊文批判該臨床策略，但筆者對于這個問題有自己的看法。

大V認為，兒科發熱性疾病，呼吸道疾患占有很大比例，而呼吸道疾患病毒感染占有很大比例。而且他們舉例，皰疹性咽峽炎、手足口病等均可能出現WBC和NE同時升高的情況，并不能判別為細菌感染，這兩種疾病的病原體是明確為病毒感染。

事實上，不少臨床醫生，還根據血常規來判別手足口病是否需要使用抗生素，其實是很荒謬的。他們會借口說，萬一合并細菌感染呢？這個理由當然很好，但是混合感染在臨床不多見，而且可以根據某些臨床特點來鑒別，而不是說手足口病WBC和NE高，就給予處方抗生素。

類似的情況還見于諾如病毒感染，又稱冬季嘔吐病，嘔吐癥狀突出，血常規檢查表現為WBC和NE升高明顯。具體機制尚不明確，可能與諾如病毒導致頻繁嘔吐，可能與嘔吐刺激邊緣池白細胞進入循環池有關。

事實上，臨床上許多應激反應，都可能出現白細胞/中性粒細胞升高的情況，如癲癇發作。

然而，大V的批評走向了另一個極端，即認為血常規不能鑒別細菌或病毒感染。哲學思維告訴我們，要辨證看問題，而不是非此即彼或走極端。

首先，我們來看一下2016年不明原因發熱指南怎么說：

<3歲病因不明急性發熱兒童，WBC<臨界值15×10^9/L或中性粒細胞絕對計數<臨界值10×10^9/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性?。?B級證據）；

病因不明急性發熱兒童，取CRP>臨界值20mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性較??；取CRP>臨界值40mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大；取CRP>臨界值80mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大(1B級證據)。

也就是說，單純血常規或血常規+CRP結合起來看，還是可以一定程度上鑒別是細菌感染還是病毒感染的。

3如何解讀血常規？

血常規是目前兒科臨床最有常用、方便快捷的檢驗項目，能夠為常見疾病的及時診斷、嚴重程度與療效判斷等提供有價值的參考數據。

在診治發熱性疾病時，我們除了關注白細胞及其構成比例之外，還應注意血小板及血紅蛋白的情況。本文主要談論白細胞及其亞分類的構成情況。

首先，需要知道，兒童的WBC計數高于成人水平。如新生兒可高達（15~20）×10^9/L，生后1周約為12×10^9/L，6個月至2歲時約為（10~12）×10^9/L，此后逐漸下降至成人水平（4~10）×10^9/L。

其次，就構成比例而言，不同年齡WBC的構成有所區別。我們都知道，兒童WBC有“兩個交叉”，即出生后4~6天和4~6歲中性粒細胞約等于淋巴細胞，各占50%。兩個交叉點的兩端，均為中性粒細胞占優勢；兩個交叉點之間的年齡，淋巴細胞占優勢。具體如下圖：

再次，在感染、中毒、急性失血或溶血、應激反應等情況下，可出現WBC計數增高；多數病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病，可出現WBC計數降低，但上述現象為NE變化所致。

化膿性細菌感染多導致NE增高，病毒性感染多導致NE降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機體應激狀態時，也常伴有NE暫時性增高，需要根據臨床表現、CRP及病原等結果判定。此外，革蘭氏陰性桿菌感染（如傷寒等）、嚴重膿毒血癥時，可出現NE降低。

血常規結果的分情況解讀

WBC/NE升高：急性化膿性感染，白細胞升高的程度取決于感染的微生物種類、病灶、嚴重程度及機體的反應能力。WBC/NE，伴核左移，提示細菌感染、炎癥反應和應激反應等；少數病毒感染如乙腦可能也會有類似表現。

WBC/NE降低：提示病毒感染或嬰幼兒嚴重細菌感染，如果合并其他“兩系”減少，還應注意再障、噬血細胞綜合征、電離輻射、系統性紅斑狼瘡、肝脾大等。

WBC/LY升高：提示病毒感染，伴有異型淋巴細胞升高者要注意傳染性單核細胞增多癥或類傳單，部分細菌感染也可出現類似血象，如百日咳。

WBC/LY降低：詢問高危因素，警惕HIV感染或先天性細胞免疫缺陷病。

最后，值得一提的是：

臨床上鑒別細菌或病毒感染，從來都不是通過單純血常規來鑒別，而應該通過癥狀、體征、感染部位、可能的病原及循證學證據來鑒別。

四、血清學和病原學檢查

血清學和病原學檢查，應根據流行季節、臨床表現，選擇合適的檢查，有針對性地檢測病原。如果病情比較復雜或危重，則建議留觀或收入院行進一步檢查。

病原學的檢查，常用的包括抗原檢查、抗體檢查和核酸檢查，其中以核酸檢查特異性最高。

值得一提的是：

抗原檢查有時候假陽性率較高，如果高度疑診，建議還需結合臨床或者進一步行核酸檢查。

五、診斷性治療

臨床上經常也會遇到這樣的情況，即通過上述四個步驟仍無法確認為何種感染，這時候可采用診斷性治療的方法來驗證臨床判斷。

即根據懷疑的可能病原，進行相應抗病原治療，觀察療效以最終確定或排除某個診斷。但是，同時還應注意在診斷性治療時，不要先入為主，不要放棄病原學檢驗，還需要根據療效動態調整治療方案。

參考文獻：

1.王藝、萬朝敏。中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理指南（簡化版）。中國循證兒科雜志，2009（3）：310

2.羅雙紅等。中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理若干問題循證指南（標準版）。中國循證兒科雜志，2016（2）：81-96

3.人衛出版社《兒科學》（第8版）

4.人衛出版社《諸福棠實用兒科學》（第8版）

5.NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren：assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years.2013.may

6.人民衛生出版社《兒科癥狀鑒別診斷學》（第3版，廖清奎主編）

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